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L’assurance soins de santé

l’assurance incapacité de travail

du travailleur indépendant

La cotisation obligatoire que le travailleur indépendant paie à sa Caisse d’assurances sociales assure le financement des allocations familiales, de la pension et de l’assurance maladie invalidité des indépendants. Dans le cadre de ce dernier secteur (A.M.I.), sa cotisation sert donc à financer deux types d’assurances auxquelles il peut prétendre : l’assurance des soins de santé et l’assurance en cas d’incapacité de travail.

C’est l’organisme auprès duquel tout travailleur indépendant doit être affilié en vue d’assurer le financement de son statut social.

Cet organisme calcule et lui réclame les cotisations sociales trimestrielles dont il est redevable.

Outre la Caisse d’assurances sociales, le travailleur indépendant doit s’affilier auprès d’une Mutualité de son choix. C’est auprès de cet organisme qu’il pourra réclamer le remboursement de prestations de soins et le paiement des indemnités d’incapacité de travail. C’est aussi auprès de cet organisme qu’il pourra souscrire une assurance libre contre les petits risques.

L’Institut national d’assurances sociales pour travailleurs indépendants assure la gestion du Statut Social. C’est l’organisme qui accorde ou refuse, entre autres choses, le bénéfice de l’assimilation pour cause de maladie (voir infra) et délivre le bon de Mutuelle aux indépendants qui ont obtenu l’assimilation pour cause de maladie.

Comme c’est la Caisse d’assurances sociales qui perçoit les cotisations sociales du régime obligatoire, et que c’est la Mutuelle qui assure le remboursement des prestations de soins, il est nécessaire d’établir un lien entre elles par l’intermédiaire d’un document de cotisation, appelé " bon de mutuelle ". Celui-ci permet au titulaire de prouver à sa Mutuelle qu’il est bien en ordre de paiement de ses cotisations et de pouvoir ainsi prétendre au remboursement des prestations de soins.

Ce bon de mutuelle est adressé par voie informatique dans le courant du mois de février de chaque année par la Caisse d’assurances sociales à la Banque Carrefour de sécurité sociale qui se charge de le transférer à la Mutualité du travailleur indépendant.

Le bon de mutuelle, qui est annuel, assure la couverture des risques pour une période d’une année qui prend cours le 1er janvier de la 2ème année qui suit celle pour laquelle le bon est émis. Ainsi, par exemple, le bon de mutuelle de l’année 1997 assure une couverture pour l’année 1999.

Le travailleur indépendant établira sa qualité de titulaire en remettant à sa Mutuelle l’attestation délivrée par sa Caisse d’assurances sociales lors de son affiliation.

Tout travailleur indépendant qui tombe malade peut se voir rembourser les prestations de soins de santé que son état exige aux conditions reprises ci-dessous.

- les travailleurs indépendants et aidants qui bénéficient de l’assurance continuée ou de l’assimilation pour cause de maladie,

- les travailleurs indépendants et aidants ayant atteint l’âge de la pension ou bénéficiant d’une pension,

- les personnes à charge du titulaire, soit notamment le conjoint (dont les revenus ne dépassent pas 69.717 BEF par trimestre), les enfants et les petits-enfants du titulaire. (Pour ce qui est des étudiants, voyez la note sur " le cumul du statut d’étudiant et de travailleur indépendant ".)

Les prestations de santé garanties par le Statut social des travailleurs indépendants sont limitées aux " gros risques " c’est-à-dire :

- les traitements de maladies sociales, soit les maladies mentales, la tuberculose, le cancer, la poliomyélite, les affections et malformations congénitales,

- les prestations en radiodiagnostic (n.d.l.r. : hors dentaire), radiothérapie et radiumthérapie, prestations de médecine interne et biologie clinique,

- les suppléments pour prestations techniques urgentes effectuées la nuit, les week-end ou un jour férié,

Certaines personnes peuvent néanmoins bénéficier des petits risques. Voyez infra.

L’assurance " soins de santé " ne rembourse pas la totalité des frais. Une intervention personnelle appelée " ticket modérateur " est mise à charge de l’intéressé lui-même.

Sauf en cas de réinscription, les titulaires bénéficient du droit aux prestations dès le 1er jour du trimestre au cours duquel leur qualité est acquise (cfr supra, point 3.3) et ce, jusqu’au 31 décembre de l’année suivante.

Le maintien du droit aux prestations pour une année supplémentaire est lui soumis à la double condition:

- d’être en ordre de cotisations pour l’année de référence (c’est-à-dire pour la deuxième année qui précède celle pour laquelle le maintien est demandé),

- d’avoir conservé sa qualité de titulaire au cours du dernier trimestre de l’année de référence ou dans le cours de l’année suivante.

Les personnes restées sans droit aux prestations d’assurance maladie durant 2 années complètes successives ne peuvent à nouveau bénéficier de ce droit que moyennant un stage de 6 mois qui débute le 1er jour du trimestre civil pour lequel est payée une cotisation sociale à la Caisse d’assurances sociales et la justification qu’elles sont en ordre de cotisations obligatoires.

Est remplacé depuis le 01/01/1993 par la communication, par la Caisse à la Mutuelle, des données qu’il contient par voie magnétique. Elle établit ainsi que le titulaire est en ordre de paiement de ses cotisations sociales. Cette transmission n’est possible que pour autant que toutes les cotisations et majorations relatives à une année déterminée soient complètement payées.

Il doit s’adresser le plus tôt possible à sa Caisse d’assurances sociales qui lui proposera différentes options.

En cas de demande de dispense, la Caisse délivrera un bon de mutuelle avec un code " 99 " permettant ainsi à sa mutualité de patienter dans l’attente d’une décision.

L’affilié a néanmoins la possiblité de payer une cotisation remboursable de 7 350 BEF (à indexer) afin de maintenir ses droits et d’ainsi bénéficier immédiatement des prestations de soins de santé.

Pendant la période d’attente, et en cas de problème grave, prenez contact avec votre Mutuelle.

Les attestations de soins qui vous sont délivrées par l’hôpital ou par votre médecin, doivent être remises à votre Mutuelle. Généralement l’hôpital ne vous réclame alors que la différence entre le montant total de la prestation et le remboursement effectué directement par votre Mutuelle suivant la technique du tiers payant. Il ne vous reste donc qu’à payer la partie appelée " ticket modérateur ".

On entend par petits risques, les consultations, visites de médecins généralistes et spécialistes, les produits pharmaceutiques, les soins dentaires, la kinésithérapie, la physiothérapie, les fournitures orthopédiques, les prothèses ...

En principe, la totalité des petits risques est à charge du travailleur indépendant. Il peut cependant demander à bénéficier de la couverture " petits risques " en souscrivant auprès de sa Mutuelle une assurance libre, volontaire. Le montant des cotisations varie entre 5.000 BEF à 10.000 BEF par trimestre civil.

Le travailleur indépendant qui doit cesser son activité pour cause de maladie ou d’accident, peut bénéficier d’indemnités journalières aux conditions reprises ci-dessous. Ces indemnités ont pour objet de compenser la perte de revenus professionnels résultant d’une incapacité de travail. Ces indemnités sont payées par sa Mutuelle.

On ne pourra pas parler d’indemnités d’incapacité de travail pour une indépendante qui cesse ses activités pour accoucher. Dans ce cas, elle pourra néanmoins bénéficier de l’allocation de maternité (cfr point 6 infra). Toute autre sera la question si étant enceinte, elle doit cesser ses activités parce qu’elle est malade en plus du fait qu’elle est enceinte.

Si le travailleur indépendant bénéficie du régime de l’assimilation des journées d’incapacité à des journées de travail réellement prestées, il sera en outre exonéré du paiement de ses cotisations sociales trimestrielles.

l les travailleurs indépendants et aidants qui bénéficient de l’assurance continuée ou de l’assimilation pour cause de maladie,

n les travailleurs indépendants et aidants ayant atteint l’âge de la pension ou bénéficiant d’une pension,

n les assujettis bénéficiant de l’exonération ou de la réduction des cotisations, (articles 37 et 40 a.r. du 19/12/1967) => à charge de la Mutuelle du conjoint.

n les assujettis à titre complémentaire ne payant qu’une cotisation réduite,

n les personnes à charge du titulaire, soit notamment le conjoint, les enfants et les petits-enfants du titulaire.

Bénéficient des prestations, les titulaires qui ont accompli un stage de 6 mois et qui justifient qu’ils sont en ordre de cotisations obligatoires.

En outre, l’incapacité de travail doit être reconnue par le médecin-conseil de la Mutuelle.

b) La période d’INCAPACITE PRIMAIRE: les 9 mois suivants. Ils sont indemnisables aux tarifs suivants : montant de l’indemnité journalière (dimanche non compris) :

c) La période d’INVALIDITE: la deuxième année d’incapacité. Elle suit donc réellement les deux premières périodes (3 mois + 9 mois). Montant de l’indemnité journalière (dimanche non compris) :

Ces chiffres sont respectivement de 855 BEF et 1139 BEF en cas d’assimilation.

a) Le travailleur indépendant doit prouver la cessation complète de toute activité personnelle. En outre, s’il souhaite bénéficier de l’assimilation, il doit déclarer sur l’honneur que cette activité professionnelle ne sera pas poursuivie par un tiers. Si l’activité est poursuivie, il n’y aura pas de possibilité d’assimilation. Le mieux pour lui est de s’adresser à sa Caisse d’assurances sociales en lui signalant qu’il cesse pour cause de maladie ou d’accident et de lui renvoyer dûment complétée une déclaration de cessation d’activité et une déclaration sur l’honneur.

b) A cette occasion, le travailleur indépendant se verra proposer le régime de l’assimilation pour cause de maladie. Si ce régime lui est accordé, il sera dispensé de tout paiement de cotisation trimestrielle pendant sa maladie tout en sauvegardant ses droits en matières d’A.M.I., d’allocations familiales et de pension.

a) Le Travailleur indépendant doit faire une déclaration d’incapacité de travail (document jaune confidentiel) auprès de sa Mutuelle dans les 60 jours de son incapacité. Elle est signée par le travailleur indépendant et son médecin traitant.

En remplissant le questionnaire, il veillera à ne pas tomber dans un piège classique. A la question avez-vous mis fin totalement à vos activités, il faut répondre oui, même si on envisage de reprendre ses activités après retour à meilleure santé. En effet, ceux qui comprennent cette question comme " avez-vous mis définitivement fin à vos activités " et qui répondent non, ne se voient pas reconnaître le régime de l’incapacité de travail.

b) Répondre à toutes les convocations de sa Mutuelle. En effet, le Travailleur sera examiné par un médecin-conseil qui prendra la décision d’accorder ou de refuser le régime d’incapacité de travail.

Cette notion s’entend de façon différente suivant qu’on se trouve dans le cadre d’une Mutuelle ou dans le cadre d’une Caisse d’assurances sociales.

Il est tout à fait possible qu’une personne ayant cessé son activité personnelle puisse bénéficier d’indemnités d’incapacité de travail, tout en assurant la poursuite de son activité par un tiers. Mais, dans ce cas, elle ne pourra bénéficier de l’assimilation entraînant l’exonération du paiement de ses cotisations sociales auprès de sa Caisse d’assurances sociales. En d’autres termes, le bénéfice de l’assimilation n’est possible que si toute activité personnelle a été interrompue et qu’en plus cette activité n’a pas été poursuivie par personne interposée.

?Le travailleur indépendant reconnu par sa Mutuelle comme incapable de travailler, peut demander à bénéficier de l’assimilation pour cause de maladie. Ce faisant, il continuera à maintenir tous ses droits en ne devant plus payer de cotisations sociales trimestrielles à sa Caisse d’assurances sociales.

- en faire la demande auprès de la Caisse d’assurances sociales, qui transmettra la demande à l’Inasti,

- que l’incapacité de travail s’étende sur au moins un trimestre civil complet (soit, par exemple, du 1er avril au 30 juin inclus. Si l’incapacité s’étend du 25 février au 15 avril, il n’y aura pas un trimestre civil complet),

- veiller à ce que l’activité indépendante ne soit pas poursuivie, en votre nom, par personne interposée,

L’octroi de l’assimilation vous sera personnellement notifiée par l’Inasti, qui en adressera une copie à la Caisse d’assurances sociales, et communiquera les informations relatives à votre assimilation à la Mutuelle.

Lorsque votre état de santé vous permet de reprendre une activité, vous devez en avertir votre Caisse d’assurances sociales et votre Mutuelle. Il se peut que le Médecin-conseil de celle-ci vous autorise à reprendre le travail partiellement, pour permettre une réintégration progressive.

Depuis le 01/01/1990, le conjoint aidant (homme ou femme) peut s'assujettir volontairement au statut social des travailleurs indépendants.

Cet assujettissement volontaire, limité au secteur des indemnités d'incapacité de travail, doit se produire avant l'expiration du trimestre au cours duquel l'aidant atteint l'âge de 55 ans.

Outre la couverture "indemnité", la conjointe aidante peut se voir octroyer une allocation de maternité.

L'assujettissement volontaire vaut pour le conjoint qui aide le conjoint titulaire dans l'exercice d'une profession de travailleur indépendant tant à titre principal qu'à titre complémentaire.

Celui qui renonce au choix qui a été fait, s'exclut pour un an. La renonciation peut être volontaire, mais aussi résulter du non paiement de la cotisation réclamée par la Caisse d’assurances sociales.

La sanction de ne pas pouvoir cotiser pendant un an n'est pas applicable lorsque le conjoint perd cette qualité de conjoint aidant par la dissolution du mariage, par la cessation de l'activité de travailleur indépendant dans le chef du titulaire ou lorsque l'aidant entame lui-même l'exercice d'une profession qui, eu égard au Statut Social, est au moins équivalente à celle de travailleur indépendant. La cotisation trimestrielle dont est redevable le conjoint aidant représente un pourcentage annuel (0,67 % ou 0,44 % selon le cas en 1997) des mêmes revenus professionnels que ceux qui servent de base au calcul des cotisations du conjoint aidé.

Une allocation de maternité, indexée de 30.000 BEF (35.853 BEF au 01/10/1997) est accordée durant la période de repos de maternité au travailleur indépendant féminin et à l'épouse volontairement assujettie d'un travailleur indépendant.

Pour prétendre à l'allocation de maternité, la titulaire doit avoir accompli un stage de six mois, la titulaire volontaire doit, quant à elle, justifier l'affiliation auprès d'une Caisse d'assurances sociales pendant une période minimum de 24 mois et avoir accompli un stage auprès de sa mutualité de 12 mois.

Les personnes visées ci-dessus doivent , en outre, cesser toute activité après l'accouchement pendant 3 semaines.

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