Patrick GENIN

Il nous a paru utile de mieux faire comprendre à la Profession dentaire le fonctionnement de certains organes auxquels les praticiens peuvent être confrontés.

Il en est ainsi du Contrôle médical de l'INAMI.

Avant d’aborder cette question, situons le Service du contrôle médical dans son contexte et rappelons quelques notions générales.

Avant d’aborder cette question, il nous a semblé utile de situer le Service du contrôle médical dans son contexte INAMI et de rappeler quelques notions générales.

MISSIONS DE L’INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE

L’INAMI a été institué par la loi du 9 août 1963. Cette loi a été remplacée par la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Placé sous la tutelle du Ministre des Affaires sociales, l'Institut est un établissement public doté de la personnalité civile.

Les missions principales de l'INAMI sont les suivantes :

1. La GESTION administrative et financière

de l'assurance soins de santé (intervention dons les frais médicaux)

de l'assurance indemnités (octroi d'une indemnité de remplacement en cas d'incapacité de travail due à une maladie ou un accident et de l'allocation pour frais funéraires)

de l'assurance maternité

Le paiement des prestations a toutefois été confié à des organismes assureurs (les mutuelles).

2. Le CONTROLE médical et administratif

des dispensateurs de soins

des organismes assureurs

(dans certains cas) des ayants droit aux prestations de l'assurance obligatoire

3. L'ORGANISATION de la CONCERTATION entre les différents acteurs de l'assurance maladie-invalidité.

D'où la nécessité de mettre sur pied de nombreux comités, conseils, commissions, collèges.

STRUCTURE ET GESTION DE L'INAMI

L’INAMI est structuré en cinq grands services : les Services généraux et quatre services spéciaux, à savoir : le Service des soins de santé, le Service des indemnités, le Service du contrôle médical et le Service du contrôle administratif.

La gestion de l'INAMI est assurée par un Comité général de gestion qui chapeaute l'ensemble de l'Institut pour les matières de sa compétence. Cette compétence porte, pour l'essentiel, sur la tenue des comptes, l'établissement du budget des frais d'administration, les décisions en matière de personnel.

Le Comité est composé en nombre égal de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et des travailleurs indépendants, de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés et de représentants des organismes assureurs.

Deux commissaires du gouvernement assistent également aux réunions ils sont nommés par le Roi, sur proposition du Ministre des Affaires sociales et du Ministre du Budget.

Les Services spéciaux sont gérés par des Comités dont les missions, la composition et les compétences sont définies par la loi.

L’exercice quotidien de la gestion est confié par le Comité général de gestion et par les organes de gestion des services spéciaux, à l'Administrateur général qu’assiste un Administrateur général adjoint.

L’Administrateur général exécute les décisions des organes de gestion.

La direction des services spéciaux est assurée par des fonctionnaires dirigeants qui assistent l’Administration générale et composent avec elle, et sous son autorité, le Comité de direction du parastatal.

LE SERVICE DU CONTROLE MEDICAL

1. Les organes

Présidé par un magistrat, le Comité du Service du contrôle médical est composé de médecins représentant les organismes assureurs, les organisations représentatives du corps médical et les Conseils de l’Ordre des médecins, et de représentants des organisations représentatives des différents prestataires de soins en relation avec l’Assurance Maladie.

C’est ainsi que les organisations représentatives des praticiens de l’Art dentaire nos Clinique dentaire Suisse et la VVT sont représentées au sein du Comité du Service du contrôle médical. Deux dentistes un francophone et un néerlandophone siègent en tant que membres effectifs avec voix délibérative au sein de ce comité. En cas d’empêchement, un membre suppléant remplace l’effectif.

Le Comité du Service du contrôle médical assure entre autres le contrôle médical des prestations de l'Assurance soins de santé et de l'Assurance indemnités.

Le Comité défère aux Chambres restreintes les constats d'infractions faits à charge de personnes ou établissements autorisés à dispenser des prestations de santé. Il contrôle l'exécution administrative des décisions de la Commission de contrôle. Il exerce le pouvoir disciplinaire à l'égard des médecins-inspecteurs et des pharmaciens-inspecteurs de l'INAMI, ainsi que des médecins-conseils des organismes assureurs qui ne se conforment pas aux règles de l'assurance ou aux directives du comité.

Les Chambres restreintes ont le pouvoir d'interdire aux mutualités, pour une période allant de cinq jours à un an, le remboursement des prestations réalisées par tout dispensateur qui ne s'est pas conformé aux dispositions légales ou réglementaires. Il peut être interjeté appel des décisions prononcées en première instance par les Chambres restreintes auprès d’une commission d’appel, au sein de laquelle nos Clinique dentaire Suisse ont également des représentants.

La Commission de contrôle est chargée de constater les manquements à l'obligation pour les dispensateurs de soins de s'abstenir de prescrire des examens et des traitements inutilement onéreux, ainsi que d'exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues. Ici également, il peut être interjeté appel des décisions prononcées en première instance auprès d’une commission d’appel.

2. Structure administrative

Le Service du contrôle médical est constitué de deux directions, médicale et administrative placées sous l'autorité d'un fonctionnaire dirigeant.

La Direction médicale

Les médecins-inspecteurs constatent toute infraction à la loi et aux dispositions réglementaires relatives à l'Assurance soins de santé, ce qui implique le pouvoir de contrôler la réalité, la conformité des prestations remboursées ainsi que les éventuels abus de la liberté thérapeutique et diagnostique (surconsommation).

En matière d'Assurance indemnités, les médecins-inspecteurs prennent des décisions quant à l’incapacité de travail, soit à la demande du médecin-conseil, soit à la demande du Conseil médical de l'invalidité, soit à la demande de certains organismes (ONEM, etc), soit à la suite de constats d'infractions rédigés, notamment par les contrôleurs adjoints du Service du contrôle médical, ceux-ci devant détecter et constater le concours illégal du bénéfice d'indemnités d'incapacité de travail et l'exercice d'une activité professionnelle ou d'un travail frauduleux.

En outre, les médecins-inspecteurs contrôlent l'activité des médecins-conseils.

Les pharmaciens-inspecteurs et les infirmiers-contrôleurs peuvent également constater des infractions dans des domaines spécifiques en rapport avec leur qualification professionnelle.

La Direction administrative

La Section juridique assure le secrétariat des Chambres restreintes, de la Commission de contrôle et de leur Commission d'appel respective et traite le contentieux qui en découle. Elle gère aussi le contentieux en matière de refus de reconnaissance de l'incapacité de travail.

La Section médico-sociale gère les dossiers "handicapés" et assure le suivi des dossiers "travail non autorisé".

La Section contrôle AMI assure la gestion administrative des dossiers concernant le contrôle des dispensateurs de soins et des assurés, etc.

Il y a peu, chaque dentiste a reçu un dossier de la Commission des profils (Service des soins de santé).

Comme elle vous l’a écrit, cette Commission peut adresser les dossiers qu’elle estime suspects "à une instance ayant pouvoir d’enquête et de sanction"…

Depuis lors, des membres nous ont demandé des renseignements concernant le fonctionnement du Service du contrôle médical et ses prérogatives. Voici la deuxième partie de l’article destiné à répondre à vos nombreuses questions.

Cet article a été réalisé sur base des dispositions de la loi relative à l’Assurance Maladie-Invalidité coordonnée le 14 juillet 1994 et de différents documents édités par l’INAMI, dans le but de vous informer, vous documenter et vous guider au mieux dans la jungle administrative et réglementaire. Par souci de clarté et de synthèse, nous ne pouvons toutefois pas entrer dans les moindres détails, l’étendue de la matière étant trop vaste.

Cette synthèse reprend donc les points essentiels de l’activité du Service du contrôle médical vis-à-vis des dentistes.

Les fonctions essentielles du Service du contrôle médical sont les suivantes :

constater, poursuivre et faire sanctionner les infractions à la loi et aux règlements de l’A.M.I.;

faire récupérer les dépenses indues générées par les diverses infractions précitées;

formuler le cas échéant des remarques aux prestataires (prévention);

procéder à de multiples examens physiques des assurés;

émettre des avis en matière de Nomenclature.

Dans les faits, le contrôle médical se présente sous deux formes distinctes :

PRÉVENTION

Le contrôle aboutissant à une mesure de prévention a pour but de corriger des manquements bénins, pour lesquels un caractère frauduleux ou intentionnel était inexistant ou n’a pu être établi.

Ce contrôle s’exerce sur la base de l’article 146 de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, lequel précise : "dans le cadre du contrôle de l’assurance soins de santé, le service formule les remarques qu’il estime utiles à l’égard des personnes et établissements autorisés à

dispenser des prestations de santé".

RÉPRESSION

D’autre part, la deuxième forme de contrôle revêt un caractère répressif. Elle tend, par le biais des Chambres Restreintes du Comité du Service, à obtenir l’application de sanctions qui consistent à interdire le remboursement du coût des prestations fournies par les dispensateurs qui les ont indûment attestées ou auxquels incombe la responsabilité des fautes commises.

Il s’agit donc de réprimer les abus de dispensateurs de soins dont la culpabilité a pu être établie. La durée de l’interdiction prononcée peut varier de 5 jours à 1 an selon les circonstances et la gravité des cas.

ORGANES DU SERVICE DU CONTROLE MÉDICAL

Rappelons ce que nous avons déjà évoqué dans le premier article.

Le Service du contrôle médical est placé sous la gestion d’un Comité composé de trois magistrats (un Président et deux Vice-Présidents), de membres représentant les Organismes Assureurs, de membres représentant l’Ordre des Médecins et de membres représentant les organisations professionnelles des dispensateurs de soins.

C’est ainsi que les organisations représentatives des praticiens de l’Art dentaire nos Clinique dentaire Suisse et la VVT sont représentées au sein du Comité du Service du contrôle médical. Deux dentistes un francophone et un néerlandophone y siègent avec voix délibérative. En cas d’empêchement, un membre suppléant remplace l’effectif.

Auprès du Service du contrôle médical sont créés divers organes destinés à constater et sanctionner les infractions aux règles de l’A.M.I.

Nous nous limiterons à ceux qui nous concernent directement.

Deux Chambres restreintes : une d’expression française (compétente également pour les dossiers relatifs aux praticiens germanophones) et une d’expression néerlandaise.

Chaque Chambre restreinte est composée de membres du Comité du Service du contrôle médical, à savoir : un des Vice-Présidents du Comité (magistrat), un représentant des organismes assureurs (médecin-conseil) et un dentiste représentant la Profession dentaire au sein du Comité.

C’est pourquoi notre représentant au sein du Comité du Service du contrôle médical siège à la Chambre restreinte d’expression française et le représentant de la VVT au sein dudit Comité siège à la Chambre restreinte d’expression néerlandaise.

Deux Commissions d’appel : une d’expression française (compétente également pour les dossiers relatifs aux praticiens germanophones) et une d’expression néerlandaise.

Chaque comparant à la Chambre restreinte a la possibilité d’interjeter appel des décisions prononcées en première instance auprès d’une Commission d’appel composée de trois magistrats, trois représentants des organismes assureurs et trois représentants de la Profession dentaire. En cas d’empêchement, des suppléants remplacent les effectifs.

Les représentants de la profession dentaire ont été désignés par nos Clinique dentaire Suisse et siègent à la Commission d’appel d’expression française, les représentants de la VVT siègent à la Commission d’appel d’expression néerlandaise.

MISSIONS ET ACTIVITES DU SERVICE DU CONTROLE MÉDICAL

Les missions essentielles du Service du contrôle médical sont les suivantes :

1. contrôle des prestations de santé : réalité et conformité;

2. contrôle de la consommation des prestations de santé;

3. contrôle de l’activité de médecins-conseils des organismes assureurs;

4. contrôle de l’incapacité de travail : incapacité primaire et invalidité;

5. contrôle des assurés au regard des règles administratives diverses (contrôle - cumuls...);

6. actions diverses en rapport avec divers intervenants en A.M.I.

Le Service du contrôle médical procède à toute enquête ou constatation, soit d’initiative, soit à la demande de son Comité ou à la demande, dûment motivée, du Ministre de la Prévoyance sociale, du Service des soins de santé (dont la Commission des profils), du Service des indemnités, du Service du contrôle administratif, des Organismes Assureurs ou d’une organisation professionnelle représentée au Comité du Service du contrôle médical.

En tant qu’organisation représentative des praticiens de l’Art dentaire représentée au Comité du Service du contrôle médical, nos Clinique dentaire Suisse déposent régulièrement plainte auprès dudit Service dans les cas de publicité illégale impliquant des dentistes ou dans les cas d’exercice illégal couverts par des praticiens prête-nom dont elles ont connaissance.

1. Mission d’information et de prévention

Lorsqu’il apparaît qu’un dispensateur de soins n’a pas appliqué ou a interprété erronément certaines dispositions réglementaires de l’Assurance, sans que son comportement puisse être qualifié d’intentionnel ou de frauduleux, un médecin-inspecteur procède à une vérification des faits portés à la connaissance du Service. Il en informe l’intéressé de manière à éviter que ceux-ci se reproduisent, et attire l’attention de la personne concernée sur les conséquences d’une éventuelle récidive.

Une lettre dite "de prévention", confirmant l’entretien, lui est ensuite adressée.

Outre les corrections apportées, ces contrôles permettent de clarifier bon nombre de situations. Il s’agit donc d’une forme de contrôle très importante.

En bref, ce contrôle peut aboutir à trois types de décisions :

la prévention, c’est-à-dire la correction et la réparation d’erreurs commises (remboursement de prestations indûment attestées);

l’information, c’est-à-dire l’investigation ne donnant pas lieu à correction mais aboutissant à la communication d’informations concernant des dispositions réglementaires;

le classement "sans suite" des cas appelés "négatifs", c’est-à-dire pour lesquels l’investigation s’est rapidement avérée sans objet.

2. Mission de répression

Il s’agit de réprimer les abus de dispensateurs de soins dont la culpabilité a pu être établie.

On l’a vu, dans le cadre de leurs fonctions, les médecins-inspecteurs du Service du contrôle médical effectuent des enquêtes, à l’initiative du Service ou sur base de plaintes. Les enquêtes relatives aux dispensateurs de soins, dont la culpabilité a pu être établie, aboutissent devant le Comité du Service du contrôle médical qui décide, dans la plupart des cas, de faire comparaître les dispensateurs concernés devant la Chambre restreinte.

Les dispensateurs concernés sont alors convoqués et peuvent se présenter assistés d’un avocat ou de toute autre personne de leur choix, pour assurer leur défense.

À l’issue de la comparution, la Chambre restreinte délibère et prononce sa décision qui consiste à interdire le remboursement du coût des prestations fournies par les dispensateurs qui les ont indûment attestées ou auxquels incombe la responsabilité des fautes commises.

La durée de l’interdiction prononcée peut varier de 5 jours à 1 an selon les circonstances et la gravité des cas.

Les dispensateurs concernés ont alors la possibilité d’interjeter appel auprès de la Commission d’appel .

Exemples d’infractions

Prestations non effectuées et cependant mentionnées sur les attestations de soins introduites auprès des organismes assureurs;

Prestations attestées différentes de celles qui ont été effectuées;

Prestations effectuées par un tiers;

Prestations pratiquées dans un but purement esthétique et donc non attestables;

Prestations dont le remboursement par l’Assurance est subordonné à certains critères de Nomenclature qui, en l’occurrence, n’étaient pas remplis;

Non respect du tarif de l’Accord dento-mutualiste par un prestataire engagé;

Falsifications diverses;

Infraction à l’art.127 §2 de la loi coordonnée du 14/07/94, relatif à l’interdiction de la publicité.

Remarques :

Les sanctions relatives aux infractions à l’interdiction de publicité telle que décrite ci-dessus sont prononcées par le Comité de l’Assurance soins de santé (appelé succinctement Comité de l’Assurance) et non pas par la Chambre restreinte.

Ces sanctions sont des amendes pouvant être multipliées en cas de récidive.

Indépendamment des poursuites au sein des organes de l’I.N.A.M.I., des dossiers peuvent être communiqués par le Service du contrôle médical au Procureur du Roi, par exemple dans des cas d’exercice illégal de la médecine (dentaire), d’escroquerie, de faux et usage de faux…