Tableau des prestations et honoraires au 01/01/2004 Dernière mise à jour le 2/07/2004
Consultations (cumul interdit, sauf radiologie et petite chirurgie)
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
301011
N5
consultation LSD au cabinet
17,58
17,58
13,33
301033
N11
consultation LSD au domicile
24,40
24,40
18,30
301055
N3
suppl. WE & jours fériés entre 8 et 21 h
7,59
7,59
5,70
301070
N6,5
suppl. nuit entre 21 et 8 h
16,45
16,45
12,34
Prévention Examen buccal et bilan
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
301556
N7
au cours du premier semestre
18,89
18,89
15,38
301571
N7
au cours du second semestre
18,89
18,89
15,38
"Dossier dentaire" 50 ans inclus (examen et radio(s), plan de traitement inclus )
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
301593
N20,96
A.R. 20/12/2002
50,49
50,49
47,36
Scellement de fissures et de puits
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
302514
L10
par dent
11,33
11,33
10,20
302536
L7
par dent suppl. même séance et même quadrant
7,93
7,93
7,14
Détartrage 1X par année civile , intervention si consultation ou autre prestation dentaire l'année précédente
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
302153
302164
L10
quadrant supérieur droit
11,33
11,33
8,50
302175
302186
L10
quadrant supérieur gauche
11,33
11,33
8,50
302190
302201
L10
quadrant inférieur droit
11,33
11,33
8,50
302212
302223
L10
quadrant inférieur gauche
11,33
11,33
8,50
302234
302245
L10
quadrant cumulés
11,33
11,33
8,50
Détartrage chez des handicapés 1X par année civile , intervention idem
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
301696
301700
L10
quadrant supérieur droit
11,33
11,33
8,50
301711
301722
L10
quadrant supérieur gauche
11,33
11,33
8,50
301733
301744
L10
quadrant inférieur droit
11,33
11,33
8,50
301755
301766
L10
quadrant inférieur gauche
11,33
11,33
8,50
301770
301781
L10
quadrant cumulés
11,33
11,33
8,50
Remarque : en l'absence de consultation ou d'une autre prestation dentaire au cours de l'année civile écoulée, la nomenclature prévoit dorénavent (A.R. 13/11/2001) un nouveau n° code. Attention : il s'agit d'un code administratif (" code interne ") à utiliser par l'O.A. uniquement - et non pas par le dentiste qui doit attester les codes mentionnés plus haut.
301976
L1
Intervention VIPO
1,13
Intervention A.O.
0,85
Extraction chirurgicale
Extraction de dent
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
303170
303181
L25
une dent
35,36
35,36
26,52
303214
303225
L5
par dent suppl., m. séance m. champ
7,07
7,07
5,31
Soins conservateurs
Dents lactéales
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
303811
303822
L30
obturation(s) de cavité(s) 1 face
36,40
36,40
33,87
303833
303844
L40
obturation(s) de cavité(s) 2 face
48,54
48,54
46,01
303855
303866
L50
obturation(s) de cavité(s) 3 faces ou +
60,67
60,67
58,14
Dents définitives jusqu'au 12ème anniversaire
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
303892
303903
L30
obturation(s) de cavité(s) 1 face
36,40
36,40
33,87
303914
303925
L40
obturation(s) de cavité(s) 2 face
48,54
48,54
46,01
303936
303940
L50
obturation(s) de cavité(s) 3 faces ou +
60,67
60,67
58,14
303951
303962
L60
restauration de cuspide / bord incisal
72,81
72,81
70,28
303973
303984
L70
restauration complète de la couronne
84,94
84,94
82,41
Dents définitives du 12ème au 18ème anniversaire
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
304216
304220
L20
obturation(s) de cavité(s) 1 face
24,27
24,27
21,74
304231
304242
L30
obturation(s) de cavité(s) 2 face
36,40
36,40
33,87
304253
304264
L40
obturation(s) de cavité(s) 3 faces ou +
48,54
48,54
46,01
304275
304286
L50
restauration de cuspide / bord incisal
60,67
60,67
58,14
304290
304301
L60
restauration complète de la couronne
72,81
72,81
70,28
Dents définitives à partir du 18ème anniversaire
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
304371
304382
L20
obturation(s) de cavité(s) 1 face
24,27
24,27
18,21
304393
304404
L30
obturation(s) de cavité(s) 2 face
36,40
36,40
29,39
304415
304426
L40
obturation(s) de cavité(s) 3 faces ou +
48,54
48,54
41,53
304430
304441
L50
restauration de cuspide / bord incisal
60,67
60,67
52,52
304452
304463
L60
restauration complète de la couronne
72,81
72,81
64,66
Traitement & obturation radiculaires jusqu'au 18ème anniversaire
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
304312
304323
L30
montrant 1 canal visible
47,14
47,14
43,86
304533
304544
L40
montrant 2 canaux visibles
62,86
62,86
59,58
304555
304566
L60
montrant 3 canaux visibles
94,28
94,28
91,00
304570
304581
L80
montrant 4 canaux visibles ou +
125,71
125,71
122,43
Traitement & obturation radiculaires à partir du 18ème anniversaire
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
304496
304500
L30
montrant 1 canal visible
47,14
47,14
38,07
304592
304603
L40
montrant 2 canaux visibles
62,86
62,86
53,79
304614
304625
L60
montrant 3 canaux visibles
94,28
94,28
85,21
304636
304640
L80
montrant 4 canaux visibles ou +
125,71
125,71
116,64
Ablation de racine(s) au dossier )
Jusqu'au 18ème anniversaire
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
304754
304765
L15
une racine
27,49
27,49
24,21
304776
304780
L20
plusieurs racines de la même dent
36,65
36,65
33,37
A partir du 18ème anniversaire
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
304710
304721
L15
une racine
27,49
27,49
20,62
304732
304743
L20
plusieurs racines de la même dent
36,65
36,65
27,49
Prothèses
Prothèses amovibles partielles de 1 à 11 dents
en 5 étapes et 4 séances, 50 ans ou + sauf dérogation
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
307731
307742
L376
1 dent supérieure
292,19
277,59
219,15
307753
307764
L376
1 dent inférieure
292,19
277,59
219,15
307775
307786
L376
2 dents supérieures
292,19
277,59
219,15
307790
307801
L376
2 dents inférieures
292,19
277,59
219,15
307812
307823
L376
3 dents supérieures
292,19
277,59
219,15
307834
307845
L376
3 dents inférieures
292,19
277,59
219,15
307856
307860
L376
4 dents supérieures
292,19
277,59
219,15
307871
307882
L376
4 dents inférieures
292,19
277,59
219,15
307893
307904
L376
5 dents supérieures
292,19
277,59
219,15
307915
307926
L376
5 dents inférieures
292,19
277,59
219,15
307930
307941
L412
6 dents supérieures
320,17
304,17
240,13
307952
307963
L412
6 dents inférieures
320,17
304,17
240,13
307974
307985
L412
7 dents supérieures
320,17
304,17
240,13
307996
308000
L412
7 dents inférieures
320,17
304,17
240,13
308011
308022
L453
8 dents supérieures
352,03
334,43
264,03
308033
308044
L453
8 dents inférieures
352,03
334,43
264,03
308055
308066
L453
9 dents supérieures
352,03
334,43
264,03
308070
308081
L453
9 dents inférieures
352,03
334,43
264,03
308092
308103
L526
10 dents supérieures
408,76
388,33
306,57
308114
308125
L526
10 dents inférieures
408,76
388,33
306,57
308136
308140
L526
11 dents supérieures
408,76
388,33
306,57
308151
308162
L526
11 dents inférieures
408,76
388,33
306,57
308254
308265
L85
adjonction
66,05
66,05
49,54
308276
308280
L24,5
adjonction, par dent suppl.
19,04
19,04
14,28
308291
308302
L61,5
réparation
47,79
47,79
35,85
308313
308324
rebasage
30%
30%
30%
Prothèses amovibles partielles de 12 à 13 dents
en 6 étapes et 5 séances, 50 ans ou + sauf dérogation
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
306832
306843
L600
12 dents supérieures
466,27
442,96
349,71
306854
306865
L600
12 dents inférieures
466,27
442,96
349,71
306876
306880
L600
13 dents supérieures
466,27
442,96
349,71
306891
306902
L600
13 dents inférieures
466,27
442,96
349,71
306994
307005
L61.5
réparation
47,79
47,79
35,85
307156
307160
rebasage
139,88
132,89
104,91
Prothèses amovibles totales
en 6 étapes et 5 séances, 60 ans ou + sauf dérogation
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
306913
306924
L600
totale supérieure
466,27
442,96
349,71
306935
306946
L600
totale inférieure
466,27
442,96
349,71
307171
307182
L61.5
réparation
47,79
47,79
35,85
306950
306961
rebasage
139,88
132,89
104,91
Dérogations
en cas de modification anatomique importante (annexe 41 ter)
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
308335
308346
renouvellement anticipé
id. proth.
id. proth.
id. proth.
308350
308361
3ème remplacement de la base et suivants éventuels
id. reb.
id. reb.
id. reb.
Orthodontie
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
305594
305605
L50
examen préliminaire
65,30
65,30
48,98
305616
305620
L16,5
forfait mensuel
19,54
19,54
14,66
305653
305664
L16,5
forfait mensuel préc. susp. de + de 6 mois
19,54
19,54
14,66
305631
305642
L125
forfait appareil début traitement
148,05
148,05
111,04
305675
305686
L125
forfait appareil après 6 mois
148,05
148,05
111,04
305712
305723
L16,5
Forfait mensuel de traitement régulier auquel succède une période de traitement actif non remboursable ou dont l'autorisation n'a pas encore été accordée par l'instance compétente
19,54
19,54
14,66
305830
305841
L20
avis orthodontique avec rapport
25,72
25,72
19,29
305852
305863
L12
contrôle de contention
14,21
14,21
10,66
305896
305900
L12
contention préc.susp. de + de 6 mois
14,21
14,21
10,66
305874
305885
L15
moulages pour le C.T.D.
17,77
17,77
13,33
Radiologie dentaire
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
307031
307042
N13
radiographie intrabuccale
10,04
9,04
7,53
307053
307064
N8
idem par cliché supplémentaire
6,18
5,57
4,64
307016
307020
N26
radiographie extrabuccale
20,08
18,08
15,06
307090
307101
N41
panoramique (1X par année civile)
34,26
30,84
25,70
307112
307123
N40
téléradio 1 cliché (1X par année civile)
30,89
27,81
23,17
307134
307145
N55
téléradio 2 clichés (1X par année civile)
42,47
38,23
31,86
Petite chirurgie buccale (hors accord, honoraires imposés pour la garde)
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
317030
317041
K42
alvéolectomie
44,67
44,67
317052
317063
K62
traitement d'osteite alvéolaire
65,94
65,94
317074
317085
K21
gingivectomie
22,33
22,33
317111
317122
K10
exérèse de tumeur bénigne
10,64
10,64
317170
317181
K42
frénectomie
44,67
44,67
317192
317203
K10
incision d'abcès d'origine dentaire
10,64
10,64
317214
317225
K125
extraction sous narcose, min. 8 dents
160,53
160,53
317236
317240
K75
extraction de dent incluse
79,77
79,77
317251
317262
K75
extraction sous narcose, moins de 8 dents
79,77
79,77
317295
317306
K500
prothèses spéciales, max.
642,12
642,12
Traitement orthopédique maxillo-facial chez le nouveau-né
Accord dento-mut & garde
Intervention VIPO
Intervention A.O.
317310
317321
K45
par plaque
47,86
47,86
317332
317343
K500
par traitement, max.
802,65
802,65
317354
317365
K10
moulages
11,96
11,96
Suppléments pour prestations techniques Urgentes
pendant la nuit et le WE ou durant les jours fériés
(Hors accord, honoraires imposés pour la garde)
K = L = 0,6 N
Le montant de l'intervention de l'Assurance-Maladie, fixée par l'accord Médico-mutualiste , dépend du montant de l'intervention liée à la prestation ouvrant droit au supplément. Le tableau ci-dessous reprend les montants VIPO 100% qui définissent les honoraires à ne pas dépasser lors d'une garde.
Intervention VIPO
Intervention A.O.
599653
< ou = K10
11,62
8,72
599664
17,43
13,07
599631
> K10 et < ou = K25
19,36
14,52
599642
29,05
21,79
599616
> K25 et < ou = K50
38,73
29,05
599620
58,10
43,58
599594
> K50 et < ou = K75
58,10
43,58
599605
87,15
65,36
599572
> K75 et < ou = K120
77,46
58,10
599583
116,19
87,14
599550
> K120 et < ou = K180
96,83
72,62
599561
145,24
108,93
599535
> K180 et < ou = K300
116,19
87,14
599546
174,29
130,72
599513
> K300
145,24
108,93
599524
217,87
163,40
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02/07/2004